L’epidemiologia evidenzia che l’83% dei casi di SIDS (Sudden infant Death Sindrome) più comunemente nota come morte in culla, si verifica durante il sonno. Il sonno è la condizione fisiologica che in qualche modo favorisce l’evento. . Pertanto ci si affida ,con ampie speranze, sia ai fini di ricerca scientifica che di attività clinica mirata alla prevenzione di questi eventi, a una nuova branca della medicina ossia la “Medicina del Sonno” e alla sua tecnologia diagnostica,

Gli esami strumentali del sonno rappresentano una fondamentale risorsa diagnostica di cui dispone la medicina del sonno per registrare  una o più funzioni fisiologiche del paziente durante il sonno per una durata variabile di tempo: da alcune ore fino ad alcuni giorni. .La tecnologia medicale fornisce alla medicina del sonno una gamma di strumenti diagnostici molto ampia ed in continua evoluzione.

 Ci sono apparecchiature studiate per l’uso domiciliare  affidabili e robuste , e apparecchiature molto sofisticate che possono essere utilizzate solo in ospedale  con sorveglianza di un tecnico competente . La scelta dell’apparecchiatura per l’esame del sonno  e le modalità di registrazione devono tener conto oltre che del quesito diagnostico, dell’età e della compliance del paziente .

Si tratta comunque di esami complessi la cui interpretazione e refertazione è affidata a medici con specifiche competenze in medicina del sonno.

Cerchiamo di approfondire l’argomento grazie all’aiuto di un preziosissimo membro del Comitato Organizzativo e volontario dell’Associazione SUID & SIDS Italia Onlus, ossia la nostra Rosalba Fazio esperta infermiera pediatrica e tecnico di neurofisiopatologia che opera presso il Centro per la Medicina del Sonno Pediatrica e per la SIDS della Regione Piemonte Ospedale Infantile Regina Margherita, Città della Salute e della Scienza di Torino .

Presso il Centro per la medicina del sonno pediatrica e per la SIDS della Regione Piemonte gli esami del sonno rappresentano lo strumento essenziale per la diagnosi dei disturbi del sonno dei numerosi bambini ed adolescenti (circa 600 all’anno) che da oltre 20 anni afferiscono a questo Servizio.

Nel periodo compreso  da 1 a 12 mesi  il bambino cresce molto velocemente e la rapida evoluzione di tutte le sue funzioni può essere responsabile della transitoria instabilità di sistemi omeostatici fondamentali dell’organismo come il controllo dell’attività cardio-respiratoria.

Questi cambiamenti avvengono con una velocità nettamente superiore rispetto alle fasi successive dello sviluppo, sono caratteristiche proprie dei primi mesi di vita  e possono essere responsabili di eventi che  allarmano i genitori  li porta a pensare alla possibilità che il proprio bambino possa morire per SIDS.

La dott.ssa Rosalba Fazio sottolinea come in questi casi il loro compito miri a fornire, oltre un supporto emotivo, un inquadramento  diagnostico  oggettivo che si può basare  solo su una valutazione clinica da parte di un medico esperto in medicina del sonno pediatrica e su un esame strumentale del sonno.

Quali altre categorie di bambini si possono tutelare attraverso questi esami?

Altre categorie di bambini  che valutiamo presso il nostro centro è rappresentata da neonati pretermine  e/o di basso peso alla nascita che hanno presentato eventi importanti come bradicardie e/o desaturazioni .

Diversi studi  infatti hanno identificato una relazione inversa tra rischio SIDS e peso alla nascita e età gestazionale .

Vista la particolarità di alcuni vostri pazienti come soprattutto i neonati e i lattanti, l’esame presenta delle difficoltà ?

L’esecuzione dell’esame  del sonno  e il relativo posizionamento dei sensori  su un bambino non è una procedura semplice , spesso tra noi e il nostro piccolo paziente si interpongono diversi fattori come la paura e la scarsa collaborazione del paziente e , l’ansia o la  diffidenza dei genitori . Per la buona riuscita dell’esame è fondamentale che il montaggio degli strumenti sul bambino sia particolarmente accurato in modo da garantire la stabilità e la qualità dei segnali per tutte le ore di registrazione ed una sufficiente quantità e qualità del sonno.

Che cosa è una polisonnografia completa o PSG?Polisonnografia completa

La  polisonnografia completa con i canali neurologici  rappresenta il gold standard degli esami eseguiti  presso il nostro centro e  prevede il ricovero ospedaliero.

La polisonnografia completa viene eseguita sotto la sorveglianza di un  tecnico di neurofisiopatologia. Oltre ai parametri indagati dal monitoraggio cardio-respiratorio semplice, la polisonnografia completa permette di analizzare anche ulteriori parametri fisiologici come, ad esempio, l’attività elettrica cerebrale durante il sonno, grazie ad un elettroencefalogramma (EEG).

Durante la polisonnografia completa si posizionano :

• elettrodi sulla calotta cranica del paziente, necessari per indagare l’attività elettrica cerebrale  eventuali eventi neurologici e studiare il sonno
•    sensori  vicino agli occhi ( per individuare con precisione le fasi di sonno )
•   sotto al mento ( consentono di  registrare l’attività muscolare).
• sullegambesi posizionanosensori per  attività muscolare(EMG), per valutare eventuali movimenti patologiciall’addormentamento o durante il sonno, tipici di alcune patologie(come ad esempio la Sindrome delle gambe senza riposo, il mioclono notturno )

Lapolisonnografia completa è indicata per coloro che soffrono di epilessia, parasonnie e disturbi comportamentali nel sonno REM , e narcolessia.

E’ il gold standard, ma presenta tanti limiti legati in particolare alla sua complessità tecnica ed organizzativa ed ai suoi costi. La PSG infatti si svolge in regime di ricovero e richiede l’intervento di personale altamente specializzato ed esperto.

Per questi  motivi e per ridurre le liste d’attesa, i costi, e i disagi dei pazienti e delle loro famiglie legati all’ospedalizzazione, si ricorre all’esecuzione degli esami semplificati ambulatoriali.

Si tratta di esami che si possono svolgere anche a domicilio, che durano da un minimo di una notte ad un massimo di alcuni giorni e che prevedono la registrazione di un numero variabile di parametri fisiologici (prevalentemente da 4 a 8). Sebbene meno completi rispetto alla PSG, permettono comunque di ricavare in modo più semplice e meno “intrusivo” molte informazioni importanti sul sonno del nostro piccolo paziente.

Puo’ spiegarci in cosa consistono gli esami semplificati ?

Il monitoraggio cardio-respiratorio   è l’esame indicato per evidenziare principalmente la presenza di eventuali alterazioni dell’attività respiratoria e/o cardiaca durante il sonno. Ne esistono di varia complessità a seconda del numero e del tipo di canali di registrazione e si possono eseguire sia a domicilio che durante un ricovero. Presupposto fondamentale è che si svolgano in una situazione che rifletta il più possibile lo stato abituale del paziente: evitando ad esempio di eseguirli mentre il bambino presenta un processo infettivo acuto intercorrente.

Il monitoraggio cardio-respiratorio a 4 canali .

Questo tipo di monitoraggio viene eseguito con un monitor che registra i seguenti parametri: curva respiratoria toracica, frequenza respiratoria, elettrocardiogramma, frequenza cardiaca e saturazione ossiemoglobinica  validata da una curva pletismografica. E’ l’esame di primo livello del nostro centro . L’indicazione varia a secondo del paziente e del quesito  diagnostico .

Si possono eseguire esami di varia durata: da una sola notte a 24 ore, fino a più giorni di registrazione. Questo esame ci  permette di  evidenziare: eventi patologici cardiaci e respiratori,il numero e la gravità degli eventi e le fasi comportamentali in cui si verificano gli eventi stessi ( pianto , sonno, veglia, pasti etc.) .

Il montaggio dello strumento prevede inoltre un’istruzione precisa dei genitori che devono essere in grado di verificare durante lo svolgimento dell’esame la corretta posizione dei sensori. Per ottimizzare il risultato dell’esame è utile che i genitori siano invitati a compilare con precisione un diario dove riportino le attività del bambino , la postura , gli eventuali sintomi o un vero ed eventuale  episodio critico o comportamento anomalo che possono essere simili a quelli che hanno indotto a iniziare le indagini.

 

Il monitoraggio cardio-respiratorio a 4 canali eseguito ai neonati o lattanti consente di valutare in modo oggettivo quale grado di maturazione del controllo dell’attività cardio-respiratorio hanno raggiunto ed il loro ritmo sonno-veglia.Il monitoraggio cardio-respiratorio a 4 canali eseguito ai neonati o lattanti consente di valutare in modo oggettivo quale grado di maturazione del controllo dell’attività cardio-respiratorio hanno raggiunto ed il loro ritmo sonno-veglia.

Nell’età successive, dai 2 ai 5 anni, questo monitoraggio   ci permette di  diagnosticare nei bambini la presenza di   OSAS ( disturbo della respirazione nel sonno caratterizzato da una prolungata ostruzione  parziale e/o intermittente completa che altera la ventilazione durante il sonno,nonché la struttura del sonno ) e che eventualmente  necessitano di intervento di adenotonsillectomia .

Il monitoraggio cardio-respiratorio a 8 canali.

Il monitoraggio cardio-respiratorio  completo o poligrafia, è un esame di secondo livello per lo studio del sonno.

Registra una serie di parametri specifici, come il flusso aereo oro-nasale, i movimenti respiratori del torace e dell’addome, la frequenza cardiaca, i livelli di ossigeno nel sangue, la posizione corporea durante il sonno, il  russamento ed i movimenti delle gambe.

Il monitoraggio cardiorespiratorio  completo viene solitamente effettuato su pazienti con un sospetto disturbo respiratorio e/o con movimenti anomali  delle gambe nel sonno.

E’ un esame che  si svolge prevalentemente al  domicilio del paziente.

Esame MSLT : Test di Latenza Multipla del Sonno

E’  uno dei principali esami diagnostici per lo studio dei pazienti che presentano eccessiva sonnolenza diurna permettendo di valutare in modo oggettivo la propensione al sonno. E’ l’esame strumentale indispensabile nel percorso diagnostico della narcolessia.

E’ l’esame strumentale indispensabile nel percorso diagnostico della narcolessia.

Si tratta di una misurazione standardizzata della tendenza ad addormentarsi durante le normali ore di veglia e serve a quantificare la sonnolenza misurando con quale velocità l’individuo si addormenta in sonnellini sequenziali durante il giorno.

L’esame consiste in 5 registrazioni polisonnografiche  (prive dei canali cardio-respiratori) della durata di 20 minuti e  distanziate di 2 ore l’una dall’altra.

L’esame si svolge nel laboratorio del sonno in una camera insonororizzata , al buio e in assenza di stimoli, con il paziente coricato nel letto e si avvia al mattino un paio di ore dopo il risveglio.

Per realizzare questi tipi di esami quali sono le competenze tecniche necessarie ?

L’applicazione sui bambini degli esami strumentali illustrati,  richiede l’impiego di personale preparato, motivato e competente nell’utilizzo delle nuove tecnologie e molto esperto nell’approccio al paziente in età pediatrica.

Il personale, nello specifico del Centro in cui opero , nella consapevolezza di avere un ruolo fondamentale nella buona riuscita dell’esame del sonno che rappresenta una tappa importante ed impegnativa del percorso diagnostico dei nostri piccoli pazienti, accetta quotidianamente la sfida di crescere e migliorarsi in un settore in continua e rapida evoluzione tecnologica e scientifica come la medicina del sonno pediatrica.

Nel ringraziarla della Sua professionalità messa a servizio di questo articolo, desideriamo sottolineare che comunque ai fini di ricerca scientifica e di attività clinica mirata alla prevenzione di eventi come la SIDS è comunque indispensabile anche tanta esperienza cosi come quella di un Centro SIDS in cui si maturano anni di esperienza attraverso lo studio e l’analisi clinica dei casi avvenuti.